4. Какви са имуномодулиращите средства?

  • кортикостероиди (КС):най-често използваните са Prednisone или Urbason. Лечение с КС се започва когато ефектът от самостоятелното приложение на антихолинестеразни средства или в комбинация с тимектомия е незадоволителен при пациенти с умеренотежка или тежка форма на мистения. Значително подобрение, свързано с редукция на антиацетилхолиновите антитела, обикновено се наблюдава на 1-4 месец след започване на КС лечение. Най-добър терапевтичен ефект с КС се постига при пациенти над 40-годишна възраст. Предпочитат се алтерниращите схеми на приложение (през ден) с цел да се намали риска от възникване на странични реакции. Използват се главно два подхода – възходящи и низходящи алтерниращи дози.Възходяща схема: започва се с начална еднократна доза Prednisone (tabl.5mg) 10-30mg/ през ден ’ на всеки 4-ти ден дозата се ‘ с 10mg ’ до 100mg/ през ден при добър терапевтичен ефект ’ 2-3 мес след достигане на трайно подобрение дозата постепенно се намалява ’ на 10 дни дозата се редуцира с 10-20mg ’ до постигане на поддържаща алтернираща доза 20mg Prednisone. Низходяща схема: препоръчва се да се използва в отделения за интензивно лечение и реанимация поради опасност от остро влошаване на симптоматиката и необходимост от провеждане на респираторна реанимация. Започва се с високи дози Prednisone – 100mg p.o. или 100-200mg Urbason (6-Methylprednisolon) i.v. през ден или всекидневно за 10-14 дни. След постигане на максимален терапевтичен ефект дозата се намалява постепенно (на 10 дни - “10-20mg) ’ за около 2 мес се достига поддържаща алтернираща доза от 5-10mg Prednisone. В някои случаи при тежко клинично протичане на заболяването могат да се прилагат т.нар. гигантски дози – 5 инфузии от 500mg Urbason през ден или "шокови инфузии" – в 2 последователни дни се правят инфузии с Urbason по 30mg/ kg. Дозиране на Prednison при деца: 4-5 mg/m2/ден p.o.; алтернираща доза от 1-2 mg/kg p.o., след постигане на трайно подобрение (след няколко месеца) дозата постепенно се намалява. Противопоказания: свръхчувствителност към препарата; системни вирусни, гъбични или туберкулозни инфекции. Бременност: не е установена безопасността на препарата при бременни! Странични реакции: хипергликемия; развитие на латентен захарен диабет; остеопороза; язва на дванадесетопръстника; кървене от ГИТ; катаракта; глаукома; кортикостероидна миопатия; къшингоиден фациес (facies lunata); наддаване на телесно тегло; акне; повишаване на артериалното налягане; хипокалиемия; предразположение към развитие на гъбични, паразитни и опортюнистични инфекции.
  • нестероидни имуносупресивни средства - При неповлияване на болни с генерализирана форма на миастения от проведено лечение с КС, съчетано с тимектомия. При налични контраиндикации за провеждане на лечение с КС или тимектомия.
  • Azathioprine (Imuran) – tabl. 0,05g Дневна доза при възрастни: започва се с начална доза от 1mg/ kg/ ден p.o., постепенно дозата се увеличава до 2-3mg/ kg/ ден p.o., разделена на няколко приема. Има късен терапевтичен ефект – 6-12 мес след започване на лечението; При комбинирано приложение на Imuran с КС се отчита по-бързо настъпване на терапевтичен ефект, може би поради синергичното им действие. Противопоказания: хиперчувствителност към препарата; тежка грипоподобна реакция към препарата (20-30% от случаите); бременност. Странични реакции: левкопения, тромбоцитопения, макроцитна анемия; рядко – хепатотоксичност (изследване на чернодробни ензими на 2-3 мес); увеличава риска от развитие на инфекции и неоплазми.
  • Cyclosporine A - поради изразените си странични въздействия Cyclosporine A отстъпи мястото си на Imuran като медикамент от първа линия на имуносупресивна терапия. Подобрението след започване на лечение с Cyclosporine A се наблюдава няколко седмици до месеци след началото. Дозировка: 5-10mg/ kg/ ден сутрин, разделен в 2-3 дози (поддържане на серумно ниво на медикамента между 100-200ng/ml). Странични реакции: повишаване на артериалното налягане; нефротоксичност – задължително мониториране на бъбречната функция; левкопения, тромбоцитопения; риск от развитие на опортюнистични инфекции и неоплазми при дълготрайна употреба.
  • терапия с високи дози имуноглобулин – предимства- бързо настъпващо терапевтично действие (непосредствено след приложението му или в първите три седмици от началото на терапията). Отсъствие на сериозни противопоказания за неговото приложение. Недостатъци - кратко терапевтично действие – 1-2 мес, което налага многократното му повтаряне, особено при по-тежко болните. Immunovenin – amp. 0,5% 5 ml Дозиране 0,4mg/ kg/ ден i.v. в 5 последователни дни. Противопоказания - алергия към имуноглобулини; дефицит на IgA; наличие на антитела към IgA; бъбречна недостатъчност; стеноза на бъбречна артерия. Бременност - не е установена безопасността на препарата при бременни! Странични реакции - може да повиши кръвния вискозитет и да увеличи риска от тромбоемболични инциденти; преходно главоболие или грипоподобни симптоми.
  • плазмафереза - чрез този метод се цели механично отстраняване на антиацетилхолиновите антитела и имунните комплекси от серума на миастенно болните. Най-ефективна за бързо овладяване на миастенни кризи и предоперативна подготовка на болните. Бърз ефект, настъпващ непосредствено след приложение до няколко дни, но подобрението е краткотрайно - запазва се за около 6-8 седмици. Обикновено се прилага в комбинация с други имуномодулиращи средства. Усложнения: свързани са предимно с такива от интравенозния достъп – инфекции; нарушения в коагулацията; хипотония