Проблемът „Предно и задно мляко“

Ако сте кърмеща майка, неминуемо в някой момент ще се сблъскате с понятията предно и задно мляко.  И така започват притесненията:

• Моето бебе суче много кратко, сигурно яде само предно мляко
• Колко време трябва да държа бебето на едната гърда, за да знам, че е стигнало до задното мляко
• Дали да цедя предното мляко, за да може детето по-лесно да стигне до „хранителното мляко“

Всъщност колко вида мляко произвежда гърдата?

Коластра, предно и задно мляко – значи три вида? Грешен отговор!

Верният отговор е:

Гърдата произвежда кърма. Само кърма.

Различните наименования – коластра, предно и задно мляко – създават впечатлението за различни видове мляко. В действителност обаче единственото, което те отчитат, са нормални промени в състава на кърмата в зависимост от момента, в който решаваме да направим „моментна снимка“ на състава. А той е различен през първите дни в сравнение със следващите; сутринта в сравнение с вечерта; в началото на кърменето в сравнение с края на кърменето ¹. И тези разлики нямат значение, когато имате едно нормално производство на мляко и добре сучещо бебе.

Каква е разликата между „предно“ и „задно“ мляко?

Митове за предното мляко

Митове за задното мляко

Кога наистина има проблем с баланса на предно и задно мляко?

Каква е разликата между „предно“ и „задно“ мляко?

Ако някога ви се е налагало да се цедите и сте оставяли кърмата да престои известно време, знаете каква е видимата разлика между мляко, което е изцедено преди кърмене и мляко, което е изцедено след храненето.

Млякото в началото на храненето изглежда по-синкаво-воднисто и прави по-тънък слой „каймак“. „Задното“ мляко е по-бяло на цвят и слоят мазнини отгоре е по-дебел. Това обаче са само две „моментни“  снимки, които не показват какво се случва по средата.

Къде е „средното“ мляко и колко мазнини съдържа то?

За да разберем отговорите на тези въпроси, е нужно да знаем защо всъщност има разлика в съдържанието на мазнини в началото и края на храненето. Мазнините представляват големи молекули и имат тенденцията да се слепват помежду си ². Когато млякото се произвежда и гърдата се пълни, големите мастни молекули се изтласкват и се прилепват към стените на каналчетата. Затова в първия бърз поток от мляко има по-малко от тези тромави големи молекули. Постепенно обаче, с намаляването на млякото и спадане на вътрешното налягане в гърдата, все повече от тях започват да се отлепват и да „пътуват“ по каналчетата към бебето.

Вероятно това е и причината в млякото да се отделят повече мазнини, ако гърдите се масажират или се прилага компресия ³. Масажът и компресията помагат мастните молекули да се отлепят, да се задвижат и да отидат в млякото.

Вече разбирате, че не съществува някакъв решаващ момент, в който гърдата изведнъж превключва и започва да „пуска“ мазно бяло мляко. Промяната става постепенно – авторката на книгата So that’s what they are for я описва с чудесна аналогия:

Представете си, че пускате крана на топлата вода. Първоначално водата е хладка, но постепенно се загрява все повече.

Същото е и със съдържанието на мазнини в млякото – то се увеличава прогресивно в хода на кърменето и няма рязка граница между предното и задното мляко.

Това се вижда прекрасно в богато илюстрираното изследване на съдържанието на мазнини в “предното“, „задното“ и най-любопитно – в „средното“ мляко, което майката-лактивист и автор на блога Funny-Shaped Woman ⁴ е направила по въпроса.

Митове за предното мляко

>1. Предното мляко е „непълноценно“, понеже няма достатъчно мазнини.

Това е много далеч от истината. На първо място, в предното мляко се съдържа по-малко сухо вещество, което е важно, за да може детето да е само на кърма и да не е нужно да му се дава допълнително вода. Има изследвания, които показват, че децата сучат по-често и по-кратко в горещо време, за да поемат повече от „водната“ фракция на кърмата.

Освен това във „воднистото“ мляко количеството на някои съставки е по-високо, отколкото в „мазното“ задно мляко.

Предното мляко съдържа повече

• Белтъци – които са необходими за изграждане на организма на детето
• Водоразтворими витамини, напр. витамин С и фолиева киселина

2. Предното мляко съдържа повече лактоза и това е причината за лактозно претоварване, ако детето яде основно предно мляко

Количеството на лактозата не се променя в рамките на едно кърмене и е едно и също и в предното, и в задното мляко ⁵.

Съдържанието на лактоза не се влияе от почти никакви външни фактори и остава стабилно и почти еднакво за цялата продължителност на кърменето. Това е така, тъй като тя е ключов елемент, който осигурява гориво за развитие на мозъка и енергия за всички функции на тялото.

Митове за задното мляко

1. Задното мляко е по-калорично и то осигурява наддаването на детето

Макар да е вярно, че заради по-високото съдържание на мазнини задното мляко доставя  малко повече калории (в 100 мл задно мляко има 25-35 калории повече), представата, че само от него се наддава, е най-разпространената заблуда.

Калориите за растеж и развитие идват и от лактозата, и от белтъчното съдържание – мазнините са само една част от пъзела и осигуряват приблизително 30-40% от калориите, които детето поема на едно хранене.

Според едно изследване за ефекта на съдържанието на мазнини върху наддаването се оказва, че при децата с наддаване над средното (тегло над 75 персентил) съдържанието на мазнини в млякото, изцедено след края на кърменето, е по-ниско, отколкото при децата с наддаване под средното (тегло под 25 персентил).

Разликата – и причината за бързото наддаване на първата група – е в това, че децата там поемат по-голямо количество кърма. Затова заключението е, че наддаването не зависи от съдържанието на мазнини в кърмата – а от това какво количество мляко поемат децата ⁶.

Независимо от повишеното съдържание на мазнини, ако детето поема малко количество мляко, наддаването няма да е добро и детето няма да е заситено. Същото е и при нас, възрастните – 4 с.л. зехтин осигуряват всички калории, от които се нуждаете за едно хранене, но ако изядете само зехтина, не само ще сте непрекъснато гладни, а и ще отслабвате, вместо да наддавате (… не опитвайте това вкъщи!, не е добър съвет за диета).

Затова нека пак да повторим – единственото нещо, което осигурява на детето добро наддаване, е обилното количество изсукано мляко.

2. Колкото по-дълго суче детето на едната гърда, толкова по-мазно ще е млякото, което поема в края.

В действителност изследванията показват, че след определен момент количеството на мазнините в кърмата след достигане до определен връх, започва да спада, независимо че детето продължава да суче!

Кой знае – може би тази промяна е сигналът, който бебето получава, че вече е време да си поиска другата гърда?

3. Детето трябва да суче дълго (н-броя минути), за да стигне до задното мляко – ако то суче само 4-5 минути, значи получава само предно мляко

Вече знаете, че съдържанието на мазнини се променя постепенно, а не рязко – затова детето самичко определя колко дълго иска да остане на гърдата.

Някъде към втория-третия месец бебетата изведнъж рязко намаляват продължителността на кърменията и е цяло чудо да успеете да ги задържите на гърда повече от 5 минути. Това обикновено предизвиква голяма паника и тревоги дали детето въобще успява да изяде нещо и дали поема задно мляко.

Не се безпокойте – голямо и добре сучещо бебе успява да си вземе от гърдата всичко, което му е необходимо, дори за толкова кратко време. Бебето и гърдата са в синхрон – то знае как да суче, а гърдата знае как ефективно и бързо да му доставя млякото. Всички тези безбройни упражнения по сукане, които бебето и вие сте направили в последните месеци, се отплащат – тренировките водят до съвършенство 🙂

4. Трябва да се дава само едната гърда на кърмене, или да се връща бебето по много пъти да доизсуче „до последна капка“ първата гърда, за да е сигурно, че не приема само предно мляко

Аз лично имам истински проблем с тази интерпретация на това, което знаем за променящия се състав на кърмата. В тази препоръка има фокусиране само върху цифри и информация за състава на кърмата, без да се взима предвид индивидуалното бебе и майка и динамиката между тях.

Всъщност е лесно да разберете дали бебето си е взело от гърдата всичко необходимо. Ако гърдата ви е омекнала и олекнала и бебето самичко се пуска (или заспива), значи то е получило от нея колкото мляко му е било нужно, дори да е сукало само няколко минути.

Да, знам, че когато стиснете гърдата, все още излизат капки и дори някоя струйка – това е нормално и очаквано. Противно на общоприетата представа, бебетата не изяждат гърдата до последна капка – вие знаете добре, че няма последна капка 🙂

В гърдите обичайно остава около 30% от млякото, което е било произведено за изминалото от последното хранене време ¹. При доста изпразнена гърда обаче млякото тече бавно, само на капки – а ако детето е още гладно, то има нужда от количество и търси силна струя. Затова започва да се пуска и да търси другата гърда.

Не се притеснявайте да го прехвърлите на втората гърда в този момент. Съвършено нормално е в гърдите да остава известно количество мляко, без това да води до проблеми с производството или намаляване на кърмата. Ключовият момент – изпразване на голямата част от млякото – е постигнат и произведството на кърма вече е увеличило скоростта си. Затова не се тревожете за количеството – и дайте на бебето да си досуче от другата.

5. Ако бебето не наддава добре, значи не приема достатъчно от задното мляко

Ако бебето не наддава добре, значи не приема достатъчно КОЛИЧЕСТВО мляко. Затова трябва да се търси какъв е проблемът и как да се осигури на детето количеството, което му е нужно. Фокусирането върху предно и задно мляко в тези ситуации само ще забави откриването на истинския проблем и разрешаването му.

6. Предното мляко е нехранително, затова ще помогна на бебето да расте и да наддава по-добре, като го изцедя и му дам да суче направо от задното мляко

Подобно отделяне на предното от задното мляко е метод, разработен специално за майки на недоносени бебета, които имат изобилни количества кърма (много повече от нужното за детето). Той се използва понякога – не винаги и не във всеки случай! – по решение на лекарите за подобряване на недостатъчно наддаване при недоносените ^7.  

Преждевременно родените деца имат специфични нужди – по-големи енергийни нужди, като не са способни да приемат голямо количество храна. Освен това те имат по-високи нужди и от редица други хранителни вещества и микроелементи, затова подобно манипулиране на млякото е оправдано. Тези бебета не се хранят от гърда – и млякото се манипулира след изцеждане!

При здраво и сучещо на гърда дете този метод не е подходящ по много причини.

Обичайно при майките с много и изобилно течаща кърма децата са много неспокойни и ревливи и храненето е борба, но въпреки това наддаването е много бързо (нали вече знаете: Голям обем изсукано мляко = голямо наддаване). Изцеждане на първата струя мляко в тези случаи обаче не се препоръчва.

Изцеждане на мляко, независимо че е преди кърменето, плюс сукането на бебето представлява  допълнително стимулиране на гърдите, от което може млякото още повече да се увеличи. Вашият консултант по кърмене може да ви даде повече информация как успешно да реорганизирате кърменето за овладяване на излишните количества.

Ако знаете, че имате много мляко, но детето въпреки това не наддава, първо трябва да се проверят няколко неща – и нито едно от тях не е свързано с предно и задно мляко:

• На първо място трябва да се види какво количество от млякото въобще стига до бебето (т.е. дали бебето получава мляко от гърдата и колко).

Ако детето не суче много добре и не поема достатъчно въпреки многото мляко, тогава изцеждането на първата порция мляко води до по-слаба струя – и това допълнително затруднява детето. По този начин ефективно се намалява количеството кърма, което детето би получило директно на гърдата… което със сигурност няма да е от полза за подобряване на наддаването.

Ограничаването на дете, което и без друго не наддава добре, до само една гърда на хранене с цел получаване на повече задно мляко, води до същото – по-малко количество прието мляко и още по-лошо наддаване.

• Дори да сте стартирала с изобилно количество мляко, при лоша техника на сукане от страна на бебето след няколко седмици млякото може да е намаляло чувствително, оттам и проблемите с наддаването.
• А ако имате много мляко и измерването покаже, че бебето поема много, но въпреки това не наддава – проблемът може да е от чисто медицински характер и на първо място трябва да се изключи възможността за заболяване на детето.

Кога наистина има проблем с баланса на предно и задно мляко?

Проблем може да дойде единствено от неподходящи съвети тип „има само един правилен начин за кърмене“ – и съответното вмешателство в естествения процес.

Ако вместо да следите сигналите на бебето следвате твърда препоръка да храните 10 минути на едната гърда и 10 минути на другата, това при ного майки може да доведе до проблем. Същото може да се случи и ако имате много мляко, но смятате, че е необходимо бебето непременно да суче и на двете гърди и затова го махате от първата рано, за да е сигурно, че ще посуче и на втората.

Ако на детето не се позволява да остане на първата гърда докато спре да суче ефективно или докато се пусне самичко, а храненето му се прекъсва, за да се прехвърли на втората, тогава то действително може да поема по-малко количество мазнини в рамките на едно хранене.

Наддаването на бебето може да не страда от това, ако имате изобилно количество кърма – но може то да има проблеми с коремчето.

Ролята на мазнините в млякото е не само да осигуряват голяма част от калориите, а също и да забавят процеса на преминаване на кърмата през храносмилателната система. Ако количеството мазнини е по-ниско от обичайното, тогава кърмата преминава много бързо, съответно и детето бързо огладнява. А когато няма достатъчно мазнини, тогава разграждането на нормално съдържащото се количество лактоза в кърмата също върви с по-бърза от обичайното скорост и може да се стигне до „претоварване“. Това претоварване означава просто, че организмът не успява достатъчно бързо да осигури ензима, който разгражда лактозата – защото нормалната скорост на процеса е по-бавна от тази, която се изисква при недостатъчна „спирачка“ от страна на мазнините.

Неразградената лактоза в червата предизвиква задържане на по-голямо количество течност с изхожданията (оттам и по-воднистите от обичайното изхождания), а също и ферментация, която пък е причината за повече газове и за „експлозивни“ изхождания. Това е физиологията зад процеса – но причината за „лактозното претоварване“ е неподходяща организация на храненето, а не проблем със състава на млякото.

Затова най-добрият съвет винаги си остава един и същ – гледайте вашето бебе! То знае кога колко му е необходимо и кога да си поиска втората гърда – не се страхувайте да го следвате.

И… забравете, че сте чували някога за предно и задно мляко. Ако можете да приемете, че гърдите ви произвеждат просто кърма, ще си спестите много излишни притеснения 🙂

References:

1. Kent, J. C., Mitoulas, L. R., Cregan, M. D., Ramsay, D. T., Doherty, D. A., & Hartmann, P. E. (2006). Volume and frequency of breastfeedings and fat content of breast milk throughout the day. Pediatrics, 117(3), e387-395.
2. Mizuno K, Nishida Y, Taki M, Murase M, Mukai Y, Itabashi K, Debari K, Iiyama A. Is increased fat content of hindmilk due to the size or the number of milk fat globules? Int Breastfeed J. 2009 Jul 16;4:7.
3. Foda MI, Kawashima T, Nakamura S, Kobayashi M, Oku T. Composition of milk obtained from unmassaged versus massaged breasts of lactating mothers. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004 May;38(5):484-7.
4. Foremilk and Hindmilk: In Quest of an Elusive Arbitrary Switch.
5. Saarela T, Kokkonen J, Koivisto M. Macronutrient and energy contents of human milk fractions during the first six months of lactation. Acta Paediatr. 2005 Sep;94(9):1176-81.
6. Aksit S, Ozkayin N, Caglayan S.Effect of sucking characteristics on breast milk creamatocrit. Paediatr Perinat Epidemiol. 2002 Oct;16(4):355-60.

7.  Ogechi AA, William O, Fidelia BT. Hindmilk and weight gain in preterm very low-birthweight infants. Pediatr Int. 2007 Apr;49(2):156-60.