Ултразвуково измерване на дебелината на белега

Наскоро публикувана статия даде публичност на новите откритията на канадски изследователи, според които дебелината на белега може да се използва, за да се определи рискът от руптура на матката при следващи бременности. В статията се твърди, че дебелината на белега може да служи като ориентир за това, коя жена следва да бъде насърчена да опита вагинално раждане след цезарово сечение (от английски – VBAС) и при коя просто трябва да бъде насрочена дата за повторно цезарово сечение. Тук, в моя блог, аз също получих запитвания по въпроса, така че подготвих детайлна статия, в която ще представя аргументите за и против приемането на дебелината на белега за адекватен показател при определяне на препоръчителния начин на родоразрешение при следващо раждане.

Предупреждавам, че този пост ще бъде доста дълъг и ще изобилства от технически подробности. Ако това ви се струва скучно, моля, чувствайте се свободни да го пропуснете. Уверявам ви, че не всички постове в блога ми са като този. Има обаче въпроси, чието разглеждане в детайли е от изключителна важност, и този въпрос е точно такъв.

Кратката версия

Накратко казано, пазете се от учени, които си правят самореклама!

Помнете, че живеем в ерата на “наука от вестниците”. Тази конкретна публикация съвпадна с презентация по темата, представена през януари на годишната среща на Обществото за майчино-фетална медицина в Сан Диего. Изследването още не е разгледано и коментирано от други лекари и дори не е публикувано. Би било малко прибързано да си вадим заключения или да правим промени в политиката на действие възоснова на това изследване. Макар че представените заключения са интересни, трябва да се отнесем с внимание към използването на ултразвуковото изследване при определяне на риска от руптура на матката. Налице са доста основателни опасения относно точността на този метод и ползата от неговото приложение, както и относно неправилното използване на резултатите, до което може да се стигне при въвеждането му в по-широка употреба.

Помнете следното:

Дебелината на белега трябва да се използва с внимание, когато се прави оценка на риска от руптура. На този етап въпросът следва да бъде допълнително проучен и дебелината на белега не трябва да се използва, за да се определи кой трябва (и не трябва) да получи шанс за VBAC.

Малко информация по въпроса

Първо трябва да дадем някои обяснения. Професионалистите, занимаващи се с раждане, ще разберат използваните в този блог термини, но останалите читатели може би няма да се справят с това. По тази причина ще направим леко отклонение от темата, за да представим малко пояснения.

Първо, помнете, че един от рисковете след цезарово сечение е разтваряне на разреза при следваща бременност (рискът е малко по-висок при започнало естествено раждане, но съществува и иначе). Този риск е минимален, но потенциално много сериозен. Има обаче различни степени на разтваряне на белега, които трябва да бъдат диференцирани. Дори и специалистите обикновено използват непоследователно термините за означаване на различните видове разделяне на белега, но по принцип разделянето бива няколко вида.

Видимо тънък долен маточен сегмент

Понякога белегът от предишното секцио изтънява много, без обаче да се разтвори. В този случай обикновено се говори за “видимо тънък” или “тънък като хартия” долен маточен сегмент. В някои източници това се нарича “прозорец”, тъй като през изтънялата тъкан като през матов прозорец може да се види косата на бебето или някои черти като например лице. Терминът “прозорец” обаче се употребява доста непоследователно, поради което останалите термини като цяло се предпочитат.

Не е ясно дали наличието на “видимо тънък” долен сегмент на матката е рисков фактор. Много лекари приемат, че това е показател за катастрофичен край, но има доста жени, успели в такъв случай да имат успешен VBAC (без руптура), така че очевидно при тях долният маточен сегмент е бил по-здрав, отколкото лекарите са преценили.

От друга страна, в някои от случаите наистина е могло да се случи нещо лошо. Проблемът е, че не знаем със сигурност. В края на бременността и в хода на раждането е нормално да се получи известно изтъняване в долния сегмент на матката. Не е ясно дали в някакъв момент изтъняването става патология и ако е така, в кой момент се случва това. По въпроса има известно разногласие.

Дехисценция

Понякога белегът наистина се отваря (като цип, който се разкопчава малко), но разделянето е минимално и е съпроводено със съвсем леко кървене. Това се нарича дехисценция (макар че в някои източници това се нарича прозорец, но поради непоследователната употреба на този термин за предпочитане е той да бъде избягван).

От медицинска гледна точка дехисценцията се дефинира както следва:

Всяко увреждане на съществуващия вече белег от цезарово сечение, при което няма поражения върху майката и плода. Макар че възникването на дехисценция е потенциално сериозен проблем, по принцип такива случаи имат добър изход и в клинично отношение се смятат за сравнително незначително събитие.

Руптура на матката

В други случаи разделянето на белега е по-значително и тогава се говори за руптура на матката, при която жената страда от значителен кръвоизлив и се възстановява трудно. Често се среща следната дефиниция на руптура на матката:

Симптоматично увреждане, който засяга цялата стена на матката и изисква хирургична интервенция.

Руптурата на матката е винаги опасна и следва да бъде третирана с внимание, но много майки и бебета са добре след прилагането на незабавни медицински интервенции.

От друга страна, понякога руптурата на матката е наистина фатална, особено ако плацентата излезе от матката по време на руптурата, в резултат на което бебето остава без кислород. Бебето може да получи мозъчни увреждания или дори да умре, а майката – да остане без матка или също да умре. Рискът от възникване на наистина фатална руптура е малък, но ако се случи на вас, той става 100-процентов. Това е нещо, което наистина трябва да се приема много сериозно.

Преценяване на рисковете

Макар че при VBAC има малък, но потенциално много сериозен риск от руптура на матката, подлагането на повторно цезарово сечение също крие рискове като силен кръвоизлив, инциденти с анестезията, инфекция, хистеректомия, сериозни дихателни проблеми при бебето и смърт на майката. Освен това при следваща бременност значително се увеличава рискът от необичайно имплантиране на плацентата и това може да доведе до преждевременното й узряване, както и до фетална смърт, хистеректомия и смърт на майката.

В дългогодишната ми работа във връзка с раждания съм се запознал (на живо и по интернет) както с жени, чиито бебета са пострадали от руптура на матката по време на естествено раждане, така и с такива, станали жертви на повторно цезарово сечение и усложненията от него. Можете да бъдете сигурни, че приемам и двете много сериозно. Призовавам читателите да покажат най-голямо уважение и състрадание към тези, чийто живот е бил повлиян от който и да е от двата изхода от раждането.

Дълго може да се дискутира относно относителната безопасност на VBAC в сравнение с повторното цезарово сечение, но най-същественото в случая е това, че НЯМА 100% безопасен избор след цезарово сечение. Има риск и при VBAC, и при повторно цезарово сечение. Макар че рискът от сериозно усложнения и в двата случая е малък, ако такова усложнение се случи на вас, то е съкрушително и ужасно. Затова е важно цезаровото сечение да се прави само когато то е наистина необходимо.

Очарованието на кристалната топка

В един идеален свят лекарите биха могли да прогледнат във времето и да преценят при коя жена е най-голям рискът от руптура на матката, така че тези жени биха могли да изберат повторно цезарово сечение, а други биха могли да опитат VBAC, ако желаят (това е нарича опит за естествено раждане).

Повечето изследвания за VBAC от последните години имат за цел да определят най-рисковите фактори, свързани с възникването на руптура на матката. Проблемът е в това, че доста от изследванията по въпроса са противоречиви и няма изследване, което да представя безспорни доказателства в подкрепа на начина, по който да се предскаже или да се избегне руптурата на матката.

Дори ако бъде открит рисков фактор за възникване на руптура на матката, той ще бъде само рисков фактор, а не истински прогностичен фактор. Повечето от жените с този рисков фактор няма да имат руптура на матката, дори и при естествено раждане. Ако се настоява за задължително повторно цезарово сечение за всички жени, при които е налице рисков фактор X, мнозинството от тези повторни цезарови сечения ще са ненужни и ще изложат жените на значителните рискове от тази операция, като същевременно по този начин ще бъдат предотвратени само малък брой случаи на руптура.

Един от големите проблеми в акушерството днес е намирането на разумен начин, по който да се преценява рискът при жени с предишно цезарово сечение. Честно казано, най-добрата опция е да се предотврати първото цезарово сечение, когато това е възможно. Нещата обаче не се случват по този начин и приблизително всяка трета родилка завършва бременността си с цезарово сечение

При неуспеха на опитите за първична превенция, най-добрата политика е да се предоставя пълна информация за рисковете и ползите от всяка от двете опции, след което да се оставя жената сама да избере една от тях. В края на краищата жената трябва да реши.

Измерване на дебелината на белега от цезарово сечение – изследване на Бюджолд

Един от начините, по които лекарите се опитват да предвидят риска от руптура на матката, е чрез измерване на дебелината на белега от цезарово сечение. Така се определя кои жени са най-добри кандидатки за естествено раждане и при кои има по-голям риск.

Изследването на Бюджолд е проведено в Квебек и за неговите цели е измерена дебелината на белега при 236 жени. Установено е, че при приемане на гранична стойност от 2.3 мм в рамките на проучваната група може да се отдели подгрупа от жени, при които има по-висок риск от възникване на руптура на матката.

Трудно е да се направи оценка на изследването, тъй като то дори не е публикувано още.

Ето някои детайли, изнесени в пресата:

В изследването на Бюджолд участват 236 бременни жени с предишен начин на родоразрешение цезарово сечение. Тази жени планират вагинално раждане. При тях с помощта на ултразвук се измерва долният маточен сегмент, който корелира с дебелината на белега от предишното цезарово сечение, след което се проследяват техните раждания.

По време на родовата дейност и при излизане на бебето 3 от жените получават пълна руптура на матката. При 6 от тях белегът се разтваря отново. Бюджолд посочва, че жените, получили руптура, имат много тънък белег.

“Ние установихме, че граничната стойност вероятно е 2.3 мм дебелина на белега”, казва той. Според Бюджолд средният риск от руптура е около 1%, но изследването показва, че “ако имате белег по-малък от 2 мм, при вас рискът от руптура е около 10%”.

Имайте предвид, че трябва да се вземат под внимание слабите страни на това конкретно изследване, които са няколко.

Първият проблем произтича от факта, че изследването е с малък обхват. Изследваната група се състои само от 236 жени. Нужна е много по-голяма група от тази, за да се определи значимостта на който и да е рисков фактор за възникването на толкова рядко срещано усложнение.

На второ място, проучването представя по-висок от обичайния процент на случаи на руптура. Когато дадено изследване показва по-висок от обичайния процент на възникване на усложнения, трябва да се замислим. Високият процент на възникване на руптура показва, че може би са намесени някои други фактори.

Според множество изследвания индуцирането и форсирането (чрез използване на изкуствени хормони за започване или усилване на родовата дейност) значително увеличават риска от руптура. Това важи с особена сила в случаите, в които се използват няколко вида лекарства за индуциране или в които майката никога преди не е имала вагинално раждане. Често се посочва, че рискът от руптура на матката е около 1% при опити за вагинално раждане след секцио, но тази средна стойност се отнася едновременно до индуцираните/форсираните раждания и до случаите на спонтанно протичаща родова дейност. (При VBAC със спонтанна родова дейност процентът на случаите на руптура обикновено се колебае около 0.5% или половин процент.) В това изследване процентът на действителните руптури е 3/236 или около 1.3%. Следователно по всяка вероятност и тук фактори като индукция и форсиране на раждането също оказват голямо влияние. Не знаем още дали тези фактори са взети под внимание.

Би било интересно да получим детайлна информация за 3-та случая на руптура, както и за 6-те случая на дехисценция, за да разберем в колко от тях е имало индуциране или форсиране на родовата дейност. В редица изследвания мнозинството от случаите на руптура и дехисценция се получават при изкуствено форсиране на контракциите.

Другата важна променлива, частично коментирана в презентацията на Бюджолд, е видът на зашиване (еднослойно срещу двуслойно зашиване на матката). Това е още един въпрос, по който има доста противоречиви мнения.

Бюджолд има друго изследване от миналото, в което посочва, че еднослойното зашиване на матката силно увеличава риска от руптура при следващи бременности. Други изследвания обаче не стигат до същите изводи. Всички зависи от това, кое изследване се взима предвид.

Друга променлива, която не се взема под внимание в повечето дискусии за еднослойното и двуслойното зашиване на матката след секцио, е ВИДЪТ на материала, използван за зашиване. Бюджолд и неговият екип си служат с материал за зашиване, различен от използвания в направените в САЩ изследвания върху жени с еднослойно зашиване. По-високият процент на руптури, който Бюджолд получава, може просто да е свързан по-скоро с ВИДА на материала за зашиване, а не с броя на използваните слоеве. Уви, все още няма категорично изследване по този въпрос, в което да се отчита адекватно значимостта на други фактори.

В своето изследване Бюджолд установява, че едновременното наличие на еднослоен шев и дебелина на белега по-малка от 2.3 мм силно увеличава вероятността от възникване на руптура на матката (рискът е 21.8 пъти повече). Това е много голямо увеличение на риска, което определено заслужава по-нататъшно изследване. Но трябва още веднъж да кажем, че в други изследвания не е установено същото ниво на риск при наличието на еднослойно зашиване.

Не се знае дали други изследвания върху дебелината на белега при майки с еднослойно зашиване ще установят подобно увеличение. Освен това не е ясно дали са взети под внимание видът на материала за зашиване, начина на зашиване и наличието/липсата на индукция/форсиране.

Това далеч некатегорично изследване по въпроса трябва да се приема доста скептично. Резултатите от него просто налагат допълнително изследване, а не промени в болничната политика.

Проблеми с изследванията, в които се измерва дебелината на белега

Има много проблематични въпроси в изследванията, които използват дебелината на белега като прогнозиращ показател за възникване на руптура на матката.

Първият основен проблем е вариабилността на данните в отделните изследвания. Направеният вид измерване е доста субективен, особено при различните изследователи и при използването на различни методи. Трансвагиналното ултразвуково изследване изглежда по-точно от абдоминалното ултразвуково изследване и все пак в изследванията се използва абдоминална ехография. Трябва ли жените да получават възможност дори да опитат VBAC въз основа на данни, които варират значително в зависимост от това, кой (и как) извършва изследването?

Както беше отбелязано по-горе, друг значим проблем при тези изследвания е техният малък мащаб. Ето част от дискусия по темата в блог за факти, свързани с VBAC:

Къде е границата, която определя колко е достатъчната дебелина? Точно тук изследванията се различават. Съществуват няколко изследвания, които се фокусират върху измерването на дебелината на белега с ултразвук при жени с предишни цезарови сечения, но никое от тях не е достатъчно мащабно, за да се изведат някакви категорични заключения.

Когато става дума за нещо като руптурата на матката, което се случва в около половин процент от случаите, трябва да се включат хиляди тестови обекти, за да се изведе точна оценка на честотата на срещане, а това просто не е направено в дадените изследвания.

Тези интересни предварителни изследвания трябва да бъдат бъдат повторени върху хиляди жени. Ако има начин точно да се предскаже при кой белег ще се получи руптура, това би било значима информация, но на този етап няма достатъчно данни.

Основното изследване на дебелината на белега е това на Розенберг (Rozenberg et al, Lancet, 1996). Към настоящия момент това е най-голямото налично изследване, в което участват 642 жени. Дори и този брой обаче е далеч от хилядите, които са нужни, за да се определи достоверно статистическата значимост на даден рисков фактор при рядка честота на срещане на свързаното с него събитие.

Третото и най-важно нещо е това, че всяко изследване намира различна гранична точка, при която рискът от руптура на матката се увеличава и става твърде голям.

Оригиналното изследване на Розенберг от 1996 година установява, че гранична стойност от 3.5 мм е най-адекватна при определяне на точката, в която рискът се увеличава, докато в скорошното изследване на Бюджолд установената гранична дебелина е 2.3 мм. Това е доста голямо разминаване. Как да примирим разликата?

В едно изследване граничната стойност е 3.5 мм, в друго е 2.5, 2.3, 2.0, 1.6, 1.5 или 1.0 мм. Има изследвания в подкрепа на всяка една от тези гранични стойности. Коя гранична стойност трябва да изберем да използваме?

Ето списък на няколко изследвания за дебелината на белега при жени с предишно цезарово сечение. На кое да се доверим?

Изследване и гранична стойност, при която рискът се увеличава
Rozenberg, 1996 – 3.5 mm (n=642 жени)
Qureshi, 1997 – 2.0 mm (n= 43 жени)
Montanari, 1999 – 3.5 mm (n= 61 жени)
Asakura, 2000 – 1.6 mm (n=186 жени)
Suzuki, 2000 – 2.0 mm (n= 39 жени)
Gotoh, 2000 – 2.0 mm (n=348 жени)
Sen, 2004 – 2.5 mm (n= 71 жени)
Cheung, 2005 – 1.5 mm (n=102 жени)
Bujold, 2009 – 2.3 mm (n=236 жени)

Други експерти изразяват безпокойство

Причината, поради която повечето лекари все още не извършват рутинно ултразвуково измерване на дебелината на белега (въпреки че идеята се е появила преди повече от 10 години), е фактът, че те осъзнават слабостите на този метод.

Според едно проучване от 2003 година само 16% от канадските лекари са използвали ултразвук, за да предскажат риска от руптура на матката. Лекарите знаят, че наличието на различни резултати за граничната стойност показва, че това не е надежден метод за определяне на риска.

Тези опасения са споменати от други учени, които коментират съобщението на Бюджолд за пресата. Д-р Шошана Хаберман, ръководител на перинаталните изследвания в медицински център Maimonides в Бруклин, Ню Йорк, споделя, че от няколко години извършва измервания при жени с предишно цезарово сечение. И макар и резултатите от новите изследвания да са интересни, казва тя, методът на предвиждане все още не е категоричен.

‘Нужни са ни повече данни, това е основното”, казва Хаберман. “Необходими са ни повече данни, за да определим граничната стойност.” Измерването на белега зависи също от измерващия и отделните наблюдаващи могат да получат различни резултати.

Голям потенциал за злоупотреба

В съобщението за пресата Бюджолд заявява, че имайки предвид факта, че с всяко следващо цезарово сечение рискът от възникване на усложнения се увеличава, направеното от него изследване трябва да се използва, за да се окуражат повече жени да опитат VBAC.

Нараства тревогата относно увеличения брой на цезаровите сечение, защото има значими доказателства, които показват, че цезаровите сечения са свързани с по-висок процент на усложнения при майката и бебето, казва Емануел Бюджолд, доктор по медицина в Департамента по акушерство и гинекология към Факултета по медицина, Университет Лавал, Квебек. При вагиналните раждания има далеч по-малко усложнения както при майките, така и при децата”, продължава той. “Поради това е важно да се определи кога пациентка с предишно цезарово сечение може да има безопасно вагинално раждане. “

Макар че това твърдение звучи добронамерено, то е неискрено. В повечето случаи тези гранични показателни се използват, за да се ОТКАЖЕ на жените възможността за VBAC, а не с цел те да бъдат окуражени. В много райони днес е изключително трудно да се стигне до VBAC. Граничната стойност на дебелината на белега се използва само като средство за борба срещу VBAC, а не с цел окуражаване на жените.

В най-добрия случай може да се намери обосновка за използване на дебелината на белега като начин да се увеличи силно броят на жените, които ще опитат естествено раждане при наличието на белег с дебелина, по-голяма от определена произволна гранична стойност. Този показател обаче не може просто да се използва като гаранция, че при VBAC няма да се получи руптура. Нито пък ще гарантира категорично възникването на руптура при жени, чийто белег е с дебелина по-малка от граничната стойност. Има случаи на жени, получили руптура дори при белег с дебелина над гранична стойност от 3.5 мм, както и на много жени, при които не се е xzxz стигнало до руптура, макар че белегът им е бил по-тънък, отколкото е произволната гранична стойност на дебелината, приета в тези изследвания.

Уви, не е толкова просто и никой няма възможност да предскаже възникването на руптура. Би било чудесно, ако дебелината на белега беше ключът към избягването на руптурата на матката и към окуражаването на повече жени да опитат VBAC, но случаят не е такъв.

Обобщение

Има твърде много проблеми, които лекарите трябва да разрешат, преди измерването на дебелината на белега от цезарово сечение да се превърне в обичайна практика и резултатите да се използват, за да определи кой има право да опита естествено раждане и на коя жена трябва да бъде назначено повторно секцио.

Може да се намери обосновка за използване на тези данни с цел по-подробно информиране на жените за възможните рискове при тях, като се представят предимствата и недостатъците на изследванията върху проблема и като се остави окончателният избор на родителите. Този показател би могъл също да послужи, за да се реши кой има нужда от най-внимателно наблюдение по време на естествено раждане след цезарово сечение.

Но в действителност той ще бъде използван, за да се ОТКАЖЕ на жените правото да решават за себе си (или като се изиска задължително цезарово сечение при жени, чиято дебелина на белега е под определена гранична стойност, или като се използват данните, за да се наплашат жените и така те да се разубедят да опитат VBAC (без слабите страни на данните да бъдат достатъчно изяснени).

Ако жената попада в група, при която рискът от руптура на матката може да е по-голям, логично би било тя и бащата на бебето да бъдат информирани за увеличената вероятност от възникване на руптура при опит за естествено раждане, както и за възможните настоящи и бъдещи рискове от следващи цезарови сечения.

На този етап това НЕ трябва да се използва като средство, за да се отрече правото на жената да опита VBAC. И все пак не е ясно точно как ще бъде използвано. Всъщност изследванията показват, че въпреки многобройните слабости на съществуващите проучвания, информацията за дебелината на белега вече се ИЗПОЛЗВА за разубеждаване на жените.

Информирано съгласие – да…Принудителна операция – не.

Преди това да стане стандарт в медицинската грижа, е нужно да бъдат направени МНОГО широкомащабни, двойно слепи изследвания в различни центрове, при които да бъде извършено ултразвуково наблюдение от много изследователи и да се вземат предвид фактори като вида на шева/материала на конеца, индукцията/форсирането на раждането и др.

Честно казано, към настоящия момент измерването на дебелината на белега е просто още един начин да се попречи на жената да опита VBAC или тя да се наплаши. Намеренията зад изследването може да са разумни, но практическото приложение на резултатите от него не е такова.

Докато не бъдат направени много повече изследвания по въпроса, това НЕ е акуратен начин за преценка на риска от потенциална руптура на матката и не следва да се използва, за да се определи кой трябва да получи разрешение да опита VBAC.

Точно сега това е просто поредното представяне на данни и тактически рекламен ход, а не толкова наистина изпитан и точен метод за оценка на бъдещия риск.

Както казва Гретчен Хъмфрис, помощник директор в ICAN: В никакъв случай не е дори и в известна степен от полза в клинично отношение и ние всички знаем, че с него ще бъде злоупотребено”.

Просто помнете следното: