Кърмене на недоносено бебе

В главната роля – Ния, родена 33 г.с и 4 дни, 1950 гр. Само на гърда от 37 г.с. 

Раждането на бебе/та няколко седмици преди термин винаги е шок. Съвсем не сте го очаквали, може би все още не сте готови да посрещнете своето дете у дома. Всичките ви планове са се променили внезапно, сега сякаш нямате почва под краката си и не знаете какво да правите. Стресът е огромен, а объркването и притесненията са нормалната реакция в тази ситуация.

„Големи недоносени“ се наричат бебетата, родени между 34 и 37 г.с. Вашето бебе е много различно от малките недоносени, тъй като е с тегло близко или почти в нормата, диша добре самичко и може да се храни през устата. Въпреки това липсващите няколко седмици развитие в утробата го правят по-уязвимо и значително по-незряло от роденото на термин дете, дори състоянието и теглото му да са много добри и да ви изпишат от болницата много бързо.

Независимо от обстоятелствата и от вашите чувства и емоции, е важно още в първите часове след раждането да се погрижите за това да поставите възможно най-доброто начало на изцеждането и поддържане на млякото за вашето недоносено бебе. Колкото по-рано след раждането успеете да реагирате и да започнете изцеждане, толкова по-скоро  ще разполагате с добро количество мляко, за да можете активно да предпазвате бебето си от инфекции. Като осигурявате кърма за вашето бебе, вие ще му помогнете по-бързо да съзрее и да се развива по-добре, а това означава и да си го вземете вкъщи по-бързо.

Колкото по-близо до термин е родено вашето бебе, толкова по-малко време ще имате, преди да се окопитите и да трябва да поемете грижите за него сами у дома. В зависимост от срока на раждане това може да е от няколко дни до няколко седмици– а вашето бебе ще има нужда от по-внимателно проследяване и е възможно да срещате повече трудности, отколкото в обичайния случай.

Какви са способностите на вашето бебе на този етап?

То се е появило в период, в който развитието му все още не е завършено. Обемът на мозъка на бебе, родено 34-35 г.с. е едва 65% от този на здравото доносено дете, а през 36 г.с. е достигнал до 80%. Съответно много от рефлексите и способностите на бебето са незрели и не достатъчно добре изявени и синхронизирани. Тази незрялост се отразява върху:

• контрола на дишането, телесната температура и др. функции
• периодите на сън и бодърстване
• издръжливостта и координацията, необходими при хранене.

Един от проблемите на всички недоносени бебета е поддържането на телесната температура. Теглото на вашето бебе е по-ниско, то не е имало време и възможност да натрупа достатъчно подкожни мазнини и лесно се охлажда. Главичката на недоносеното бебе има повърхност, равна на около четвърт от тялото му и от нея се губи много топлина, затова е разумно поне в началото бебето да е с шапчица на главата през повечето време. Незрялото бебе трябва да се облича по правилото „една дрешка повече, отколкото носите вие” и да се пази от преохлаждане, особено по време на къпане. Температурата в стаята е хубаво да е по-висока, отколкото са обичайните препоръки – около 24-25 градуса.

Най-добрият начин да улесните бебето, така че то да не изразходва допълнителна енергия за поддържане на нормална температура, е да му дадете възможност да прекарва максимално дълго време върху вашето тяло, т.е. да го носите в контакт кожа до кожа поне няколко часа на ден – това е т.нар. кенгуру-грижа. Освен поддържане на телесната температура, тя дава на вашето дете „заместител на утробата” и на взаимодействията с вас, които детето би имало, ако беше все още в корема. Това подпомага съзряването му, стимулира го непрекъснато и освен това задейства инстинктите и способностите му за хранене на гърдата. Децата, които се носят по този начин, сучат по-често и по-добре – и съответно растат и съзряват по-бързо.

Периодите на сън и бодърстване са нерегулирани при роденото преди термин дете. Голямото недоносено бебе е по-отпуснато и сънливо в сравнение с доносените деца, като може да спи дълги периоди от време и да не се събужда достатъчно често за хранене. Затова е нужно инициативата за хранене да идва от ваша страна и да не позволявате да минават повече от 3 часа без хранене (смятано от началото на едното хранене до началото на другото). Недоносените деца обичайно имат нужда да се хранят повече пъти и през по-малки интервали, тъй като обемът на стомахчето им е по-малък. Освен това те лесно се изморяват и заспиват при хранене, заради което също може да не поемат достатъчно.

Сигналите за разбуждане и глад често са по-незабележими и слабо изразени, отколкото при доносените деца. Ако нямате опит и не знаете какво да следите, е лесно да бъдат пропуснати. Това е още една причина да държите бебето върху вас при всяка възможност – така лесно ще усещате и ще забелязвате промените в движенията му и първите сигнали за глад, дори то да не си отваря съвсем очичките и да не изглежда „будно и готово”, както бихте очаквали.

При недоносените деца преходите между различните състояния обичайно са резки и бързи заради незрялостта (напр. може от ярко изразен плач буквално да се «изключат» и да заспят изведнъж или обратно, от състояние, което прилича на дълбок сън, внезапно да ревнат направо, без да минават през фазите на активност). Затова е важно да разпознавате отрано първите сигнали на детето и да можете да действате бързо в съзвучие с тях. Най-благоприятната за начало на храненето фаза е фазата на кротко съсредоточаване.

Как недоносеността се отразява на храненето

Проблемите с храненето идват от няколко посоки:

• липса на координация между дишане, сукане и гълтане
• нисък мускулен тонус
• лесно уморяване
• сънливост
• слаби възможности за компенсиране

Около 34 г.с. бебето има развит рефлекс на търсене и може да задържа гърдата в устата си, дори спорадично да прави няколко ненутритивни суквания (сукане без получаване на мляко) за кратък период от време. Добра координация на сукане и гълтане при повечето деца обаче се наблюдава едва след 35 г.с. и обикновено може да се очаква да има по-ефективно хранене на гърда някъде след 36 г.с. Другият проблем е в това, че по-рано роденото бебе няма достатъчна мускулна сила и много лесно се уморява, без да успява да поеме достатъчно храна.

Повечето недоносени деца изкарват жълтеницата на новороденото по-тежко и по-продължително от зрелите бебета. Докато трае жълтеницата, децата са още по-отпуснати и сънливи от обичайното за тази гестационна възраст и това може допълнително да затруднява храненето.

Тъй като възможностите за компенсиране на недоносените бебета са много малки, всякакви анатомични особености, които иначе може да не създават голям проблем или да представляват само временно затруднение за едно здраво доносено дете с добро тегло (като например плоски зърна при майката, несъответствие в размера на зърната и бебешката уста, къса юздичка на езичето и др.) може сериозно да възпрепятстват кърменето при незрелите бебета.

Затова за разлика от ситуацията при едно доносено дете, целите относно кърменето са в обратна последователност.

Доносено бебе	Недоносено бебе
1. Засукване и сукане, които осигуряват…	1. Достатъчно калории за растеж и развитие (по какъвто начин е най-удачно)
2. Стимулация на гърдите – и едновременно с това…	2. Стимулация на гърдите – изцеждане за поддържане на достатъчно мляко
3. Достатъчно калории за растеж от страна на бебето	3. Засукване и сукане – идват на по-късен етап и се развиват постепенно

При доносеното бебе внимаваме на първо място за засукването, защото това ще осигури добра стимулация на гърдите и бебето ще получава достатъчно калории. При недоносеното бебе на първо място се грижим за това то да получава достатъчно калории (с допълващи кърменето средства), за което е нужно да има добро стимулиране на гърдите с изцеждане за поддържане на достатъчно количество мляко. А засукването и сукането идват по-късно, като се развиват постепенно в процеса на съзряване и закрепване на бебето.

Поддържането на кърмата е по-сложно и по-трудно, когато бебето не може да съдейства – а ако количеството е недостатъчно и млякото тече по-бавно и по-трудно, това затруднява детето и забавя приучаването към активно нутритивно (нахранващо) сукане на гърдата.

Много е важно да сте успяла да постигнете и поддържате изобилно количество мляко (над 600 мл за 24 ч около 14. ден след раждането) до времето, когато вашето дете ще може да направи първите си опити за сукане. Лесно течащото мляко ще му позволи да се нахранва с минимум усилия и по-бързо ще успеете да преминете към кърмене само на гърдата.

Какво да очакваме при храненето на недоносеното бебе?

В зависимост от гестационната възраст на бебето, теглото и състоянието му при раждане разликите в уменията за хранене и прогресията им може да са огромни. Описаното тук е най-често срещания подход, по който се процедира в българските болници (което не съвпада съвсем и във всички точки с най-добрите препоръки и практики за насърчаване на кърменето според медицината, основаваща се на доказателства) за бебе, което е родено приблизително в 34 г.с.

През първите 1-2 дни е възможно вашето бебе все още да не получва нищо през устата – и след това постепенно да бъде захранено със сонда с малки количества мляко, най-често само 1-5 мл за първите хранения.

Следващите дни вероятно вашето бебе ще се храни със сонда, която минава през нослето или в ъгъла на устичката му и стига до стомаха. Така млякото (кърма или специално мляко за недоносени бебета) се подава директно в стомахчето, тъй като бебето най-често все още няма уменията да координира сукане, дишане и гълтане и няма силите да поема нужното количество мляко с активно усилие от своя страна.

В този период по преценка на неонатолозите може да започне да се предлага на бебето специален миниатюрен биберон-залъгалка за недоносени деца, особено по времето, когато се подава мляко със сонда. Така започва да се изгражда връзката между акта на сукане и изпълващото се с храна коремче.

Същото нещо може да се прави и на гърдата, когато ходите да храните вашето дете – макар то все още да не може да се храни на гърдата, е достатъчно да може да я задържа в устата си или дори само да я усеща до личицето и устните си като първа стъпка към кърменето. В българските болници децата не се поставят на гърда преди 34 г.с. (а на повечето места направо от 36 г.с. нататък, по-рано е голямо изключение) и не се обръща достатъчно внимание на ненутритивното сукане (сукането без прием на мляко), което е важно, за да може уменията за сукане на бебето да напредват по-бързо. Това е едно от нещата, които вие като родители можете да следите и да пожелаете в диалог със специалистите, които се грижат за вашето дете.

Когато неонатологът прецени, че бебето има достатъчно развита координация на сукане, дишане и гълтане, започва храненето с шише. Макар световният опит да показва, че не е необходимо да се минава през хранене с шише, преди да се стигне до кърменето, у нас в повечето случаи все още шишето предшества поставянето на бебето на гърда. Първите хранения с шише може да бъдат допълвани с дохранване през сондата в зависимост от уменията на детето. Когато се стигне до този етап, децата бързо напредват и следващата стъпка е махане на сондата и преминаване към хранене с шише за всички хранения.

Обикновено в нашите болници на този етап започват първите опити за кърмене на бебето.

Едно от най-важните неща при подготовката за първото кърмене е да се настаните удобно и да сте осигурила максимално добра опора за тялото на детето. Недоносеното бебе няма достатъчно сили и способности за компенсация – и ако тялото му не е добре поддържано и му се налага да хаби сили за поддържане на позиция, кърменето няма да може да се случи ефективно. Нужно е детето да е върху възглавници на височината на гърдите, плътно опряно до вас и ръката ви да осигурява опора зад вратлето и зад гръбчето му, за да можете лесно да го придържате в нужната позиция. Вашето бебче е „мекичко” и по-лесно и удобно за нагласяване в стартова позиция – достатъчно е да го сложите така, че брадичката му да е плътно опряна в гърдата и главичката да е леко извита назад,  така че зърното ви да лежи изцяло върху устните на бебето. Ако можете предварително да изцедите няколко капки мляко върху зърното, това ще подсети бебето какво се очаква от него.

Позата за кърмене, която най-често се използва при недоносените бебета, тъй като осигурява добра опора и добър контрол от ваша страна на главичката на бебето и на засукването, е позата кръстосана люлка (на снимката по-горе). В зависимост от индивидуалните анатомични особености страничната (футболната) поза също може да е удачен вариант и да ви осигурява добра видимост и добър контрол.

Не очаквайте много – първите опити за сукане най-често са само опити. Реакциите на бебето може да варират силно. Някои бебета плачат и се отблъскват или въртят неориентирано глава (особено ако брадата им не е допряна до гърдата!). Други просто заспиват, унесени от сгушването, топлината и мириса на мама.

По-добрият вариант е, ако бебето започне да отваря уста и да ближе зърното. Някои бебета успяват да поемат зърното в устата, макар че може все още да не затварят устни около него и да не се сещат да засучат. А други са дотам напреднали и ентусиазирани, че още от първите опити започват да правят съвсем целенасочени усилия „да накарат това нещо да проработи”.

Независимо каква е първата реакция на вашето бебе към гърдата, не се обезсърчавайте – опитайте да анализирате какво се е случило и как да подходите следващия път. Дали бебето е било в подходящото състояние – будно и в състояние на кротко съсредоточаване, или вече е било преминало във фазата на изключване?

Дали има нужда от повиване, за да се чувства стабилно и комфортно? Дали позицията му може да се подобри още повече? Дали има нещо външно, което му пречи – напр. пряка ярка светлина върху лицето може д го кара да стои със затворени очи и да заспива лесно. Дали просто това не е времето от деня, когато то реагира най-добре и се чувства най-комфортно – при различните бебета това време е различно и можете да помислите, кога то е най-активно и кога се храни най-добре по ваши наблюдения.

Ако сте имала възможност поне няколко пъти на ден да поставяте бебето в контакт кожа до кожа, то вече познава усещането за гърдата и скоро ще започне да прави опити да засуче. В такава ситуация вече може да забележите, че то успява да посуче с променлив успех. Когато бебето поеме гърдата добре и засуква, начинът му на сукане все още е много различен от този на доносените деца. Недоносеното бебе прави кратки изблици на сучене (3-4 суквания), последвани от дълги паузи, в които може да подремва. Сукането му още не е съвсем умело и може да е доста по-слабо от обичайното заради това, че бебето не е толкова силно физически и не може да поддържа достатъчно силен вакуум. Затова и преглъщанията са нерегулярни, а детето се изморява бързо и лесно заспива на гърдата.

Компресията на гърдата е незаменима техника при кърменето на недоносено бебе – тя позволява да се увеличава притока на мляко към детето, поддържа интереса му за по-дълго време и улеснява бебето да поеме повече мляко на всяко кърмене, отколкото може да получи само със собствени сили.

През първите седмици обикновено се налага кърменията на гърда  да се допълват от хранене по друг начин, за да може да се осигури адекватен прием на калории. Най-добре е дохранването да става с вашата изцедена кърма, освен ако лекарят не е предписал друго или ако количеството е недостатъчно. (Недоносените деца получават специално мляко за недоносени бебета, което е с по-различен състав и съдържа повече белтък от млеката за родените на термин бебета).

Това означава, че не можете да спрете изцеждането, само защото бебето вече е засукало – вероятно ще минат няколко седмици, докато детето се научи да суче добре и докато физическите му способности нараснат дотам, че да може да получава цялото необходимо мляко на гърдата. При недоносените бебета не може да се разчита на детето да стимулира самичко гърдите и ще е необходимо да продължавате да се цедите. Поне до достигането на термин и докато се уверите, че детето наддава добре само на гърда, изцеждането продължава да е необходима и неизменна част от деня ви.

Макар че децата обичайно се изписват от болницата на хранене с шише (плюс опити за кърмене, които най-често започват едва вкъщи), има и други възможности бебето да получава нужните калории.

Според наличните изследвания храненето с чашка е безопасен и ефективен начин за хранене на недоносено бебе, който е по-малко стресов от биберона и тренира някои от уменията за сукане (издаване на езичето напред и движенията на долната челюст са подобни както на гърдата, макар да няма образуване на вакуум и движенията на езика да не са същите). Тъй като обаче този начин на хранене не се практикува в нашите болници и не се показва на родителите, нито са имали възможност да го практикуват под наблюдение, преди да си вземат бебето, обичайно дори самата идея предизвиква стрес и притеснение и съответно не се прилага. Ако имате желание да опитате, е най-добре някой да ви покаже на място как да храните бебето с чашка и да имате възможност да се упражните поне няколко пъти под ръководството на вещ човек – вашето бебе е малко и уязвимо и вие самите имате нужда от сигурност, преди да се почувствате уверени, че това е вашият начин.

Дохранването със сонда на гърдата е един много удачен начин, който може да се използва при недоносените бебета, които вече са демонстрирали, че могат добре да правят вакуум и да сучат, но просто се уморяват бързо и заспиват при намаляване на струята. От една страна, сондата ви е позната като начин за хранене на бебето и съответно не е толкова стресова за вас, а от друга напълно елиминира шишето и позволява на бебето да се храни само на гърдата. Сондата се използва по малко по-различен начин, отколкото при дохранването със сонда на гърдата при доносено и добре сучещо дете, защото ще е необходимо активно да подавате млякото към бебето, за да не се уморява то прекалено много. Това обаче е лесно постижимо и може да е предпочитан и удобен начин за времето, в което е нужно дохранване с изцедено мляко.

Ако вашето бебе все още има трудности с поемането на гърдата, не се сеща какво да прави, не създава добър вакуум  и не успява да я задържа добре гърдата в устата си, като лесно я изпуска, силиконовите зърна може да са един удачен преход и улеснение. Изследванията показват, че при недоносени деца силиконовите зърна водят до поемане на по-добро количество мляко и по-успешно кърмене на гърда. Когато бебето порасне и започне да се справя добре на гърдата, използването на силиконовите зърна постепенно спира.

Всичко това отнема време – съзряването на вашето бебе върви бавно, защото то се доразвива в условия, които са много различни от тези в утробата и му се налага да изразходва значителни усилия за неща, които в утробата са даденост и не изискват участие от негова страна (напр. дишане, хранене и поддържане на телесната температура). От друга страна, състоянието му може допълнително да се затруднява от инфекции, голяма загуба на тегло или съпътстващи ранното раждане медицински проблеми. По тази причина е трудно да се правят предсказания кога бебето ще успее да премине изцяло на гърда – всяко дете се развива със собствен ритъм и с различна скорост, но порастването и съзряването са неминуеми. С огромно търпение и разбиране към първоначално ограничените възможности на бебето и с кротко, нежно и ненастойчиво предлагане на гърдата децата се научават да сучат. Сама ще видите, че с всяка седмица, която ви приближава към термина, кърменето върви все по-добре. И ако в първите седмици опити детето не е поемало почти нищо, около 36 г.с. вече вероятно ще успява да изсуква около една трета или дори повече от нужното му количество. Две-три седмици по-късно може повече от половината прието мляко да е директно на гърдата. А 1-2 седмици след датата на термина може с радост да установите, че бебето вече се храни изцяло на гърда. Това ще ви позволи постепенно да спре изцеждането, което е било ваша постоянна грижа през последните 1-2 месеца и ще можете да се поздравите с успеха.

Пътят, който ви предстои да извървите, не е лесен нито за вас, нито за вашето дете и е изпълнен с постоянни промени. Нещата почти никога не вървят само гладко и само напред. Често ще се случва да има регрес и връщане с 1-2 стъпки назад. На моменти ще се обезсърчавате и ще ви се струва, че нищо не се получава и бебето никога няма да се научи. Когато дойде такъв момент, просто си дайте възможност за малко отдих – нищо фатално няма да стане, ако за няколко дни не предлагате гърдата непременно на всяко хранене или си дадете 1 ден почивка от опитите за сукане в момент, когато нещата са особено зле. Понякога това е достатъчно, за да се успокоите и вие, и бебето. Едновременно с това такава спирка по пътя ще ви даде възможност за малко отдалечаване от проблема и друга перспектива, а оттам и силите отново да продължите напред и да опитвате пак и пак. Не приемайте такива моменти за провал – а просто като необходима почивка за прегрупиране, промяна на стратегията и събиране на сили за пътя нататък. Крайният резултат е най-важен, а не всеки междинен сбор – просто дръжте крайната цел пред очи и продължавайте да се борите упорито 🙂