Трийсет и шест години след раждането на първото „бебе в епруветка“ безплодието продължава да бъде реален проблем за милиони двойки по света. Според актуални международни статистически данни то засяга почти 20% от младите хора.
Инфертилитетът не е проблем само на отделните двойки. Той води със себе си сериозни психологически и социални последствия. Методът за оплождане „инвитро“ (на латински: in vitro – „в стъкло“), велико постижение на британския учен Робърт Едуардс, даде възможност на милиони хора по света да имат собствени деца. Методите в асистираната репродукция постоянно се усъвършенстват, развиват се и методите за диагностика на генетичните заболявания. И все пак, има ли шанс за всички? На въпросите отговаря д-р Лачев, един от пионерите по инвитро оплождане в България.
Кои са методите за асистирана репродукция?
На първо място най-достъпният метод е вътрематочната инсеминация. Обработваме сперматозоидите на партньора и след това вкарваме най-добрите, най-подвижните директно в матката. Разчита се, че от страна на жената няма никакви проблеми, че тя има нормална овулация и проходими маточни тръби. Този метод има приложение, когато става дума за леки отклонения в спермата на партньора или когато има някаква имунологична несъвместимост на ниво цервикален канал, т. нар. "враждебна слуз". Както и когато има спермоантитела, които имобилизират сперматозоидите и не им дават възможност да се движат нормално. Вторият метод на инвитро оплождане е класическото инвитро оплождане, при което се стимулира овариалната функция на жената с цел да се извлекат по-голям брой яйцеклетки, а сперматозоидите се обработват по същия начин. В случая обаче се оплождат яйцеклетките навън. След това оплодените яйцеклетки започват да се делят – те се наричат ембриони.
Прави се ембриотрансфер на третия или петия ден, когато имаме т. нар. бластоцисти. Това са различни етапи от развитието на ембрионите. Тази методика се прилага, когато жената има проблем с маточните тръби – оперативно отстранени, възпалително променени и т. н. И най-новата, която вече не е нова, защото се прилага повече от 15 години, е т. нар. икси методика. Тя се въведе с цел да се реши проблема с т. нар. мъжки фактор, с мъжкия стерилитет, при мъже, които имат много тежки отклонения в спермограмата или единични сперматозоиди. Дори при мъже, които нямат сперматозоиди, е възможно да се направи биопсия на тестиса и да се вземат незрели форми, сперматиди, които след това със специален микроманипулатор се инжектират в яйцеклетките и също може да се получат ембриони и забременяване.
Какви изследвания трябва да се направят преди инвитро оплождането?
Това са стандартни изследвания: микробиологично изследване на влагалищен секрет, сондиране на цервикалния канал, ултразвуково изследване, различни кръвни изследвания (при жената и при мъжа). При мъжа трябва да има и спермограма, извършена при предишния цикъл, и евентуално микробиологично изследване на спермалната течност. Това е минимумът от необходимите изследвания, които се правят преди инвитро процедура.
Как протича една инвитро процедура?
На първо място се започва стимулация на овариалния цикъл при жената. Това може да стане по т. нар. "къс протокол" или "дълъг протокол", т. е. използват се различни лекарства и се започва от различно време на менструалния цикъл. Целта е една: да се получат оптимален брой фоликули с определени размери, обикновено над 18 мм, да се получи много добра лигавица, да се измери ултразвуково и ендометриумът да бъде над 10 – 11 мм. И третото, което се следи при тази стимулация, е нивото на естрадиола. Тези три параметъра се следят още от първия ден на мензиса на жената. Обикновено това проследяване и стимулация продължават около две седмици. Когато се прецени, че всичко е наред, се прави инжекция с LH хормон, за да се фиксира моментът на пункцията, с която вземаме яйцеклетките. Обикновено тя се извършва 34 – 36 часа след инжекцията. Самата пункция се извършва под ултразвуков контрол с вагинален транзюсер, жената е в обща венозна анестезия – продължава десетина минути и не се усеща никаква болка. Веднага се установява в лабораторията какво количество яйцеклетки са извадени и с какво качество.
След това започва лабораторната част от инвитро оплождането, която включва даване на сперматозоиди, тяхната обработка и оплождането на яйцеклетките, било то като инвитро, или като икси. Това продължава от 3 до 5 дни. Когато се получат качествени ембриони, се прави ембриотрансфер, решава се колко ембриони да върнем обратно в матката. Колкото по-голямо количество ембриони се върнат, толкова по-голям е шансът за забременяване, но за съжаление шансът да се получи многоплодна бременност също нараства. Затова напоследък не се връщат повече от 2, максимум 3 ембриона. Зависи от тяхното качество, от възрастта на жената, както и нейното желание.
По-големият брой ембриони може да се замрази с т. нар. криопрезервация. Този метод позволява да не се унищожават качествените ембриони, а да се замразят и да се използват след месец, след два, дори след години, по желание на пациентите.
Кои фактори влияят негативно върху резултата?
На първо място възрастта на жената. След определена възраст репродуктивната функция на жената рязко се понижава. Обикновено това става след 40–42 години. Разбира се, има изключения, има жени, които са на 25 години и нямат функция на яйчниците, други на 48 са забременели със собствени яйцеклетки, но това са по-скоро изключения. Негативно влияе и качеството на спермата на мъжа. За съжаление все повече се установява, че мъжете са с увреждане на спермалната функция и като резултат дават все по-лоши сперматозоиди, което води до по-лоши резултати при получаване на качествени ембриони. Това са двата основни фактора. Има и много други фактори – много е важна лабораторията, инструментариумът, с който се работи, средите, които се използват, а преди това – лекарствата, с които се стимулират жените.
Има ли случаи, в които се отказва инвитро по здравословни съображения?
Естествено, че ще откажем инвитро на пациенти, които имат алергични прояви към лекарствата, с които се стимулират. Можем да предложим инвитро на спонтанен цикъл, без да се прилагат медикаменти и по този начин пак да бъде помогнато. Другият случай е при изразени миоми (доброкачествени образувания на матката), които пречат да се получи и да се износи една евентуална бременност. При такива жени или ще бъде отказано инвитро, или предварително ще бъдат премахнати тези възли. Но жената трябва да е с нормална матка, яйчници и маточни тръби.
Негативен фактор е и ендометриозата – ендометриалните клетки, освен че унищожават
яйчниците, отделят вещества, които влошават резултата от ембриотрансфера. Може да се извърши оздравяване, което е възможно, и след това инвитро процедура.
По какъв начин държавата подпомага двойките с репродуктивни проблеми?
През 2009 г. се създаде Фонд за асистирана репродукция към Министерството на здравеопазването и около 3000 двойки годишно се подпомагаха с по 5000 лева. Всяка двойка (която минава на комисия, за да се установи, че има необходимост от инвитро оплождане) има право да извърши една инвитро процедура на година. При неуспешен опит има право в рамките на 3 години да извършва по един опит годишно или общо 3 опита. И в момента този фонд работи. За съжаление през 2014 г. парите в него бяха намалени наполовина.
Колко струва една инвитро процедура?
Това е скъпа процедура, от порядъка между 5000 и 7000 лева. Разбира се, не може да се каже точно, тъй като зависи от количеството и качеството на лекарствата, които ще се използват за стимулация на овариалния цикъл, както и каква методика ще се приложи – класическо инвитро, икси, замразяване.
Колко на брой са максималните опити, които е разумно да се правят?
Много е трудно да се отговори колко са разумните опити. Аз съм имал пациенти, които са забременели на шестия опит и ако ние се бяхме отказали на петия, нямаше да имат дете. Според статистиките процентът на успеваемост се повишава до шестия опит. След това има плато и в по-нататъшните опити обикновено шансът намалява. И това е логично, защото явно има някакви причини, които не може да установят, или пък са непреодолими за съвременната медицина.
Има ли възрастово ограничение за инвитро оплождането?
Да, в Наредба №28 от 2007 г., по която работи клиника "Свети Лазар", имаше възрастово ограничение до 42 години. Това беше едно неразумно ограничение, което беше дискриминационно по отношение на жените и антиконституционно, затова беше променено и от миналата година възрастта е повишена на 51 години. Това е логично, като се има предвид, че все повече жени влизат в менопауза все по-късно. Вероятно след години може да бъде вдигната още.
Какви са рисковете за жената при инвитро процедурите?
Има три риска. Първият е да се създаде т. нар. свръхстимулация при стимулирането на овариалната функция. Това е едно опасно състояние, при което се получават голям брой фоликули с големи размери – хиперстимулационен синдром. Той има различни степени и в тежките си случаи може да предизвика отделяне на серозна течност в коремната, в белодробната и в сърдечната кухина и това да предизвика много тежки и застрашаващи живота на жената усложнения. Затова жените, които се стимулират, се наблюдават след петия ден много стриктно с ултразвукова диагностика и чрез хормонални изследвания, за да може да се прецени много точно дозировката на лекарствата, да се използват правилните лекарства.
Второто усложнение е по време на пункцията. Пункцията е инвазивна манипулация. При нея се набожда яйчникът през влагалището с дебела игла и понякога това се прави 15 – 20 пъти. Разбира се, там има съдове, които кървят. И е много важно да се прецени много точно какво е кървенето, има ли такова, застрашаващо ли е за живота на пациентката. Затова след всяка пункция пациентката се наблюдава 3 часа стриктно с ултразвук, за да се прецени дали има коремен кръвоизлив. Има и трети риск – да не се внесе инфекция. Затова предварително се изследват жените.
Кога се използва замразяване на яйцеклетки? Замразяването не променя ли техните качества?
Отдавна се замразяват сперматозоиди, от 6 – 7 години се замразяват ембриони, а от скоро, от 2 – 3 години, се замразяват и яйцеклетки. Извършва се по т. нар. метод на витрификация. Това е криопрезервация, която дава възможност да получим много качествено замразени ембриони, а в последно време и яйцеклетки. Донорството на яйцеклетки и сперматозоиди трябва да се поощрява, предвид повишаващата се възраст на нашето население. Все повече жени искат да родят във висока репродуктивна възраст, след 35 години, когато шансът да забременеят рязко започва да намалява и това прави донорството особено важно.
Практикува ли се в България сурогатно майчинство?
Практикува се, но не е законово уредено. Казвам законово, защото и сега жената, която ражда детето, независимо че генетичният материал не е неин, юридически се води негова майка. Това създава проблеми. Иначе извършването на трансплантация на ембриони в сурогатни майки не е забранено и медицински е обосновано. Просто трябва да бъде законово уредено.
д-р Валентин Лачев
акушер-гинеколог, ендокринолог
АГ Болница „Св.Лазар”
st.lazar-hospital.com
Инфертилитетът не е проблем само на отделните двойки. Той води със себе си сериозни психологически и социални последствия. Методът за оплождане „инвитро“ (на латински: in vitro – „в стъкло“), велико постижение на британския учен Робърт Едуардс, даде възможност на милиони хора по света да имат собствени деца. Методите в асистираната репродукция постоянно се усъвършенстват, развиват се и методите за диагностика на генетичните заболявания. И все пак, има ли шанс за всички? На въпросите отговаря д-р Лачев, един от пионерите по инвитро оплождане в България.
Кои са методите за асистирана репродукция?
На първо място най-достъпният метод е вътрематочната инсеминация. Обработваме сперматозоидите на партньора и след това вкарваме най-добрите, най-подвижните директно в матката. Разчита се, че от страна на жената няма никакви проблеми, че тя има нормална овулация и проходими маточни тръби. Този метод има приложение, когато става дума за леки отклонения в спермата на партньора или когато има някаква имунологична несъвместимост на ниво цервикален канал, т. нар. "враждебна слуз". Както и когато има спермоантитела, които имобилизират сперматозоидите и не им дават възможност да се движат нормално. Вторият метод на инвитро оплождане е класическото инвитро оплождане, при което се стимулира овариалната функция на жената с цел да се извлекат по-голям брой яйцеклетки, а сперматозоидите се обработват по същия начин. В случая обаче се оплождат яйцеклетките навън. След това оплодените яйцеклетки започват да се делят – те се наричат ембриони.
Прави се ембриотрансфер на третия или петия ден, когато имаме т. нар. бластоцисти. Това са различни етапи от развитието на ембрионите. Тази методика се прилага, когато жената има проблем с маточните тръби – оперативно отстранени, възпалително променени и т. н. И най-новата, която вече не е нова, защото се прилага повече от 15 години, е т. нар. икси методика. Тя се въведе с цел да се реши проблема с т. нар. мъжки фактор, с мъжкия стерилитет, при мъже, които имат много тежки отклонения в спермограмата или единични сперматозоиди. Дори при мъже, които нямат сперматозоиди, е възможно да се направи биопсия на тестиса и да се вземат незрели форми, сперматиди, които след това със специален микроманипулатор се инжектират в яйцеклетките и също може да се получат ембриони и забременяване.
Какви изследвания трябва да се направят преди инвитро оплождането?
Това са стандартни изследвания: микробиологично изследване на влагалищен секрет, сондиране на цервикалния канал, ултразвуково изследване, различни кръвни изследвания (при жената и при мъжа). При мъжа трябва да има и спермограма, извършена при предишния цикъл, и евентуално микробиологично изследване на спермалната течност. Това е минимумът от необходимите изследвания, които се правят преди инвитро процедура.
Как протича една инвитро процедура?
На първо място се започва стимулация на овариалния цикъл при жената. Това може да стане по т. нар. "къс протокол" или "дълъг протокол", т. е. използват се различни лекарства и се започва от различно време на менструалния цикъл. Целта е една: да се получат оптимален брой фоликули с определени размери, обикновено над 18 мм, да се получи много добра лигавица, да се измери ултразвуково и ендометриумът да бъде над 10 – 11 мм. И третото, което се следи при тази стимулация, е нивото на естрадиола. Тези три параметъра се следят още от първия ден на мензиса на жената. Обикновено това проследяване и стимулация продължават около две седмици. Когато се прецени, че всичко е наред, се прави инжекция с LH хормон, за да се фиксира моментът на пункцията, с която вземаме яйцеклетките. Обикновено тя се извършва 34 – 36 часа след инжекцията. Самата пункция се извършва под ултразвуков контрол с вагинален транзюсер, жената е в обща венозна анестезия – продължава десетина минути и не се усеща никаква болка. Веднага се установява в лабораторията какво количество яйцеклетки са извадени и с какво качество.
След това започва лабораторната част от инвитро оплождането, която включва даване на сперматозоиди, тяхната обработка и оплождането на яйцеклетките, било то като инвитро, или като икси. Това продължава от 3 до 5 дни. Когато се получат качествени ембриони, се прави ембриотрансфер, решава се колко ембриони да върнем обратно в матката. Колкото по-голямо количество ембриони се върнат, толкова по-голям е шансът за забременяване, но за съжаление шансът да се получи многоплодна бременност също нараства. Затова напоследък не се връщат повече от 2, максимум 3 ембриона. Зависи от тяхното качество, от възрастта на жената, както и нейното желание.
По-големият брой ембриони може да се замрази с т. нар. криопрезервация. Този метод позволява да не се унищожават качествените ембриони, а да се замразят и да се използват след месец, след два, дори след години, по желание на пациентите.
Кои фактори влияят негативно върху резултата?
На първо място възрастта на жената. След определена възраст репродуктивната функция на жената рязко се понижава. Обикновено това става след 40–42 години. Разбира се, има изключения, има жени, които са на 25 години и нямат функция на яйчниците, други на 48 са забременели със собствени яйцеклетки, но това са по-скоро изключения. Негативно влияе и качеството на спермата на мъжа. За съжаление все повече се установява, че мъжете са с увреждане на спермалната функция и като резултат дават все по-лоши сперматозоиди, което води до по-лоши резултати при получаване на качествени ембриони. Това са двата основни фактора. Има и много други фактори – много е важна лабораторията, инструментариумът, с който се работи, средите, които се използват, а преди това – лекарствата, с които се стимулират жените.
Има ли случаи, в които се отказва инвитро по здравословни съображения?
Естествено, че ще откажем инвитро на пациенти, които имат алергични прояви към лекарствата, с които се стимулират. Можем да предложим инвитро на спонтанен цикъл, без да се прилагат медикаменти и по този начин пак да бъде помогнато. Другият случай е при изразени миоми (доброкачествени образувания на матката), които пречат да се получи и да се износи една евентуална бременност. При такива жени или ще бъде отказано инвитро, или предварително ще бъдат премахнати тези възли. Но жената трябва да е с нормална матка, яйчници и маточни тръби.
Негативен фактор е и ендометриозата – ендометриалните клетки, освен че унищожават
яйчниците, отделят вещества, които влошават резултата от ембриотрансфера. Може да се извърши оздравяване, което е възможно, и след това инвитро процедура.
По какъв начин държавата подпомага двойките с репродуктивни проблеми?
През 2009 г. се създаде Фонд за асистирана репродукция към Министерството на здравеопазването и около 3000 двойки годишно се подпомагаха с по 5000 лева. Всяка двойка (която минава на комисия, за да се установи, че има необходимост от инвитро оплождане) има право да извърши една инвитро процедура на година. При неуспешен опит има право в рамките на 3 години да извършва по един опит годишно или общо 3 опита. И в момента този фонд работи. За съжаление през 2014 г. парите в него бяха намалени наполовина.
Колко струва една инвитро процедура?
Това е скъпа процедура, от порядъка между 5000 и 7000 лева. Разбира се, не може да се каже точно, тъй като зависи от количеството и качеството на лекарствата, които ще се използват за стимулация на овариалния цикъл, както и каква методика ще се приложи – класическо инвитро, икси, замразяване.
Колко на брой са максималните опити, които е разумно да се правят?
Много е трудно да се отговори колко са разумните опити. Аз съм имал пациенти, които са забременели на шестия опит и ако ние се бяхме отказали на петия, нямаше да имат дете. Според статистиките процентът на успеваемост се повишава до шестия опит. След това има плато и в по-нататъшните опити обикновено шансът намалява. И това е логично, защото явно има някакви причини, които не може да установят, или пък са непреодолими за съвременната медицина.
Има ли възрастово ограничение за инвитро оплождането?
Да, в Наредба №28 от 2007 г., по която работи клиника "Свети Лазар", имаше възрастово ограничение до 42 години. Това беше едно неразумно ограничение, което беше дискриминационно по отношение на жените и антиконституционно, затова беше променено и от миналата година възрастта е повишена на 51 години. Това е логично, като се има предвид, че все повече жени влизат в менопауза все по-късно. Вероятно след години може да бъде вдигната още.
Какви са рисковете за жената при инвитро процедурите?
Има три риска. Първият е да се създаде т. нар. свръхстимулация при стимулирането на овариалната функция. Това е едно опасно състояние, при което се получават голям брой фоликули с големи размери – хиперстимулационен синдром. Той има различни степени и в тежките си случаи може да предизвика отделяне на серозна течност в коремната, в белодробната и в сърдечната кухина и това да предизвика много тежки и застрашаващи живота на жената усложнения. Затова жените, които се стимулират, се наблюдават след петия ден много стриктно с ултразвукова диагностика и чрез хормонални изследвания, за да може да се прецени много точно дозировката на лекарствата, да се използват правилните лекарства.
Второто усложнение е по време на пункцията. Пункцията е инвазивна манипулация. При нея се набожда яйчникът през влагалището с дебела игла и понякога това се прави 15 – 20 пъти. Разбира се, там има съдове, които кървят. И е много важно да се прецени много точно какво е кървенето, има ли такова, застрашаващо ли е за живота на пациентката. Затова след всяка пункция пациентката се наблюдава 3 часа стриктно с ултразвук, за да се прецени дали има коремен кръвоизлив. Има и трети риск – да не се внесе инфекция. Затова предварително се изследват жените.
Кога се използва замразяване на яйцеклетки? Замразяването не променя ли техните качества?
Отдавна се замразяват сперматозоиди, от 6 – 7 години се замразяват ембриони, а от скоро, от 2 – 3 години, се замразяват и яйцеклетки. Извършва се по т. нар. метод на витрификация. Това е криопрезервация, която дава възможност да получим много качествено замразени ембриони, а в последно време и яйцеклетки. Донорството на яйцеклетки и сперматозоиди трябва да се поощрява, предвид повишаващата се възраст на нашето население. Все повече жени искат да родят във висока репродуктивна възраст, след 35 години, когато шансът да забременеят рязко започва да намалява и това прави донорството особено важно.
Практикува ли се в България сурогатно майчинство?
Практикува се, но не е законово уредено. Казвам законово, защото и сега жената, която ражда детето, независимо че генетичният материал не е неин, юридически се води негова майка. Това създава проблеми. Иначе извършването на трансплантация на ембриони в сурогатни майки не е забранено и медицински е обосновано. Просто трябва да бъде законово уредено.
д-р Валентин Лачев
акушер-гинеколог, ендокринолог
АГ Болница „Св.Лазар”
st.lazar-hospital.com
